トップへ » 診療ご予約画面

診療ご予約画面

診療のご予約、お問い合わせはこちらからお申し込みください。
こちらのフォームを送信していただいた後、きみじま歯科医院スタッフから追って連絡をいたします。そこで、予約日の確定となります。

新型コロナウィルス感染の影響において当医院では今まで以上にスタッフ一同感染予防に努めております。現在当面の間、日曜診療を休診とさせて頂いております。
また、平日の最終受付は18時30分までとなっておりますので、ご予約の際はご注意下さい。

*は入力必須項目です。
※診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※まずは診療日をご確認の上、3日以上の余裕をもって来院可能な日時をご指定ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
※キャンセルのご連絡は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。

お名前 *必須 例)山田 太郎(全角 )
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ (全角)
メールアドレス *必須 例) aaa@bbb.jp
*PCのメールアドレスのご記入を推奨します。
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角 英数字)
電話番号(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


トップへ » 診療ご予約画面


コールバック予約